이러한 근치적 유방절제술의 실패 원인으로 당시에는 유방에서 배액되는 모든 림프절을 절제하지 못했기 때문이라 생각했고 유방의 25% 정도는 내유림프절(internal mammary node)로 배액된다는 사실이 밝혀졌기 때문에, 이를 바탕으로 확장 근치적 유방절제술(extended radical mastectomy)이 고안되었습니다. 하지만 이런 근치적인 수술방식으로도 생존기간이 연장되지 못하였던 점에서 근치적 유방절제술의 효율성 효용성에 대한 의구심이 일어났습니다.

그래서 유방암의 근치수술 후 재발하는 이유가 외과적으로 불충분하게 절제했다기보다는, 수술 당시 이미 암세포가 전신적으로 퍼져 있었기 때문이라는 이론이 확립되었고 변형 근치적 유방절제술(modified radical mastectomy)이 각광 받게 되었습니다. 변형 근치적 유방절제술은 현재 유방암 환자에게 가장 많이 시행되는 술식입니다. 변형 근치적 유방절제술이라는 용어는 여러 술식을 포함하나, 공통적으로 유방, 흉근의 근막 및 액와림프절을 절제해내므로. 일견 근치적 유방절제술과 흡사해 보이나 할스테드식의 대흉근 절제를 시행하지 않는 점이 다릅니다. 1970년대 이후에는 근치적 유방절제술이 필요한 흉근 및 흉근의 근막을 침윤하는 진행성 암의 빈도가 줄어들어 대부분의 환자에서 변형 근치적 유방절제술이 가능해졌습니다. 이 술식의 효용성은 전향적인 연구 결과에서도 밝혀졌습니다. 맨체스터 연구에 의하면 534명의 1기 및 2기 유방암 환자에서 임의 추출방식으로 변형 근치적 유방절제술 또는 근치적 유방절제술을 시행한 경우 5년 후 생존기간, 무병 생존기간 및 국소 재발률에 양 수술방식간에 차이가 없었습니다. 이는 변형 근치적 유방 절제술이 근치적 유방절제술보다 적은 범위의 수술을 시행하고도 동일한 치료효과를 나타내는 것을 의미합니다.

현재는 근치적 유방절제술은 거의 시행하지 않습니다. 흉근 근막이 조직 생검시 손상을 받았거나 암종이 흉근 근막이나 흉근을 침범하였다면, 절제연에 암세포가 남아 있지 않게 흉근의 일부를 절제해내며, 또한 흉근의 상당 부분을 침범하는 큰 암종은 일차 치료로 근치적 유방절제술보다는 항암요법이나 방사선치료를 먼저 시행하기도 합니다. 일차 항암치료나 방사선 치료에 효과가 있으면 대부분 변형 근치적 유방절제술로 치료가 가능합니다.

유방보존술시 고려해야 될 사항으로는 환자의 나이, 유방을 보존하려는 환자의 의지, 재발에 대한 공포감, 수술 후 미용적인 효과, 지리적 여건 등의 환자 요인과, 종양의 위치와 크기, 림프절 및 림프관 침범 여부, EIC(extensive intraductal component), 다원발암, 암 조직형 등의 종양 요인이 있습니다. 유방보존술의 절대적 금기는, 임신 1기 및 2기 여성, 다른 분역에 2개 이상의 육안적 종양, 유방촬영술상 미만성 악성 미세석회화 소견, 유방내 방사선 치료를 받은 기왕력이 있는 경우 등이고 또한 유방보존술의 상대적 금기는 종양 대 유방 비율이 큰 경우, 결체조직 질환의 기왕력이 있을 때, 유두 밑의 종양 등입니다. 그러나 이러한 조건들은 환자 개개인마다 차이가 있을 수 있는 것으로 수술을 담당한 의사와 자세한 상담을 필요로 합니다.

아울러 수술 후 유방 부위에 방사선 치료가 필요합니다. 방사선 치료는 6주간에 걸쳐 월요일부터 금요일까지 약 28회 조사하게 됩니다. 방사선 치료로 인한 합병증은 전신 피로, 유방의 피부 일부가 붓거나 마치 햇볕에 그을린 것 같은 모양을 보이나, 대개 3주후에는 개선됩니다. 간혹 항암 치료를 같이 받는 경우는 대개 항암 치료 이후에 방사선 치료를 합니다. 설사 수술후 방사선 치료를 하더라도 국소재발률은 2-10% 정도 됩니다. 이 결과는 유방보존술 부위의 절제연에 암세포가 발견되지 않는 경우이며, 암세포가 발견되는 경우는 방사선 치료를 하더라도, 국소재발 가능성이 25%나 됩니다. 그래서 절제연에 암세포가 남지 않도록 외과의사는 많은 주위를 기울입니다. 여러번 절제하여도 계속 절제연에 암세포가 발견되는 경우에는 유방절제술을 시행하게 됩니다.

이러한 유방보존술의 전제 조건은 유방암의 조기 발견입니다. 진행된 암에서는 유방보존술을 시행하기가 매우 어렵습니다. 조기발견을 하면 생존율이 높을 뿐만 아니라 유방의 모양을 보존하여 유방절제에 의한 상실의 정신적 고통을 피하여 질 높은 삶을 누릴 수 있게 된 것입니다.

액와부(겨드랑이) 림프절 제거수술은 유방암 수술에서 유방보존술과 유방절제술 모두에서 기본적으로 시행되는 것으로 암세포가 겨드랑이에 퍼져있는지를 관찰하여 앞으로 병의 경과를 예측하기 위하여 필요한 수술입니다. 수술 후 전신적 전이의 가능성을 예측하여 적절한 보조적 치료를 행할 수 있도록 하는 수술로 관내상피암등 전신적 전이의 가능성이 거의 없는 암에서는 시행하지 않을 수도 있고, 침윤성 암에서도 이러한 겨드랑이 임파선 제거수술을 생략하려고 하는 노력이 진행 중에 있습니다. 그 대표적인 예가 '감시림프절 생검'입니다. 진행성 유방암의 경우 병변으로부터 암세포가 림프관을 따라 액와부(겨드랑이)의 림프절로 향하게 되는 데 이때 제일 먼저 만나는 림프절을 ‘감시림프절’이라 하며, 이를 핵의학적 방법 또는 색소를 사용하여 찾아 떼내어 그 림프절에 암이 있는 지 여부를 검사하는 방법을 ‘감시림프절 생검’ 이라고 합니다. 감시림프절 생검을 시행 할 경우 액와부(겨드랑이)에 약 3cm 정도의 작은 상처만 남게 되고 또한 감시림프절에서 전이된 암세포가 발견되지 않았을 경우 그 정확도는 90-95%에 이르러 복잡하고 합병증이 많은 액와부 림프절 제거수술을 피할 수 있습니다. 하지만 이 검사법의 안정성은 확립되지 않아 아직 많은 의료 기관에서 연구 중이며, 외과의사의 풍부한 임상적 경험이 중요하며, 또한 핵의학과, 해부병리과 의사들의 질적 양적인 도움 없이는 시행하기가 어려워 아직 우리나라에서는 정착 단계에 있고 또한 자체 안전기준을 보유하는 병원이 드문 실정입니다. 하지만 조만간 조기 유방암의 기본 수술 방법으로 인정되리라 기대되고 있습니다.